Анальгетическая терапия в ревматологии

Современные стандарты рассматривают боль как одну из наиболее значимых проблем, имеющих не только медицинское значение, но и крайне неблагоприятные социально-экономические последствия. Лечение боли остается одной из наиболее актуальных и трудных задач медицины на протяжении всей истории человечества. Неадекватное обезболивание ведет к удлинению периода выздоровления, увеличению "стоимости" и ухудшению исходов болезней, снижению качества жизни, развитию кардиоваскулярных осложнений (артериальная гипертензия, нарушения ритма сердца и др.).

Острая, хроническая (и рецидивирующая) боль - ведущий клинический симптом заболеваний опорно-двигательного аппарата, большинство которых классифицируются как "ревматические болезни". "Ревматические" боли чрезвычайно широко распространены в популяции, они встречаются более чем у 30 % населения земного шара.

Для уменьшения боли в клинической практике используют несколько классов лекарственных средств: "простые" анальгетики - парацетамол (ацетаминофен), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые объединяются термином - ненаркотические анальгетики, реже центральные анальгетики (трамадол), а также широкий спектр лекарственных препаратов, обладающих не прямой, а опосредованной анальгетической активностью [1-3]. НПВП занимают основное место в лечении острых и хронических болей, особенно связанных с развитием воспаления опорно-двигательного аппарата, и относятся к числу наиболее эффективных и широко применяемых в клинической практике лекарственных средств [2, 3]. Однако даже кратковременный прием НПВП может приводить к развитию побочных эффектов, которые в целом встречаются примерно в 25 % случаев, а у 5 % больных, особенно пожилого и старческого возраста, могут представлять серьезную угрозу для жизни. Именно поэтому в последние годы особое внимание привлечено к проблеме безопасного применения НПВП.

В последние годы возможности "анальгетической" терапии существенно расширились. Это во многом связано с разработкой нового класса НПВП - так называемых ингибиторов (селективных) циклооксигеназы (ЦОГ)-2. Эти препараты не уступают по эффективности "неселективным" НПВП, но менее токсичны, в первую очередь, в отношении желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [4, 5, 10, 29, 31]. Напомним, что ведущий механизм, определяющий как эффективность, так и токсичность НПВП, связан с подавлением активности ЦОГ - фермента, регулирующего биотрансформацию арахидоновой кислоты в простагландины (ПГ), простациклин и тромбоксан.

Идентифицировано две основные изоформы ЦОГ, которые обозначаются как ЦОГ-1 и ЦОГ-2 [13, 17]. Первая (ЦОГ-1) постоянно присутствует в большинстве тканей (хотя и в различном количестве), относится к категории "конститутивных" ("структурных") ферментов, регулирующих физиологические эффекты ПГ. Напротив, ЦОГ-2 в норме в большинстве тканей не обнаруживается, но ее уровень существенно увеличивается на фоне развития воспаления (схема 1). Ингибиция ЦОГ-2 рассматривается как один из важных механизмов противовоспалительной и анальгетической активности НПВП, а ЦОГ-1 - развития побочных реакций [13]. Поэтому высокую эффективность и токсичность "стандартных" НПВП связывают с их низкой селективностью, то есть способностью в одинаковой степени подавлять активность обеих изоформ ЦОГ. Особенно важное значение с точки зрения склонности НПВП вызывать поражение ЖКТ имеет их селективность в отношении изоформ ЦОГ. Действительно, как видно на схеме 2, риск тяжелых желудочно-кишечных осложнений существенно выше на фоне приема тех препаратов (индометацин, пироксикам и особенно кеторолак), которые обладают низкой селективностью в отношении ЦОГ-2.

Однако в последние годы появились новые факты о роли ЦОГ-зависимого синтеза ПГ в норме и патологии и ЦОГ-независимых механизмах эффективности и токсичности НПВП. Установлена физиологическая роль ЦОГ-2 зависимого синтеза ПГ в регуляции овуляции, функции почек, сердечно-сосудистой системы репарации переломов костей скелета [8]. Напротив, при некоторых формах воспаления ингибиторы ЦОГ-2 проявляют противовоспалительные эффекты только в очень высоких дозах, блокирующих активность не только ЦОГ-2, но и ЦОГ-1, и не влияют (в отличие от "неселективных" НПВП) на лейкоцитарную инфильтрацию в зоне воспаления. Имеются данные о ЦОГ-независимых центральных и периферических анальгетических эффектах НПВП и о способности "неселективных" НПВП оказывать более выраженное действие в отношении некоторых форм болей, по сравнению с ингибиторами ЦОГ-2 [8|.

Механизмы, определяющие анальгетическую (и жаропонижающую) активность парацетамола, остаются недостаточно изученными. Совсем недавно было показано, что точкой приложения парацетамола может быть еще один изофермент циклооксигеназы - ЦОГ-3, которая преимущественно экспрессируется в клетках коры головного мозга и особенно "чувствительна" к парацетамолу, а также метамизолу и фенацетину [12|. Слабая периферическая ЦОГ-ингибирующая активность позволяет объяснить, почему парацетамол, в отличие от НПВП, не обладает противовоспалительной активностью.

По селективности в отношении изоферментов ЦОГ ненаркотические анальгетики условно подразделяются на следующие группы (табл. 1).

Поскольку "ревматические" боли часто имеют "воспалительную" природу и носят хронический характер, их лечение имеет свою специфику, которая требует специального обсуждения ӟ, 9, 32]. Трудности, с которыми приходится сталкиваться врачу в процессе лечения болей при ревматических заболеваниях, очень хорошо видны на примере двух анальгетических препаратов: кеторолака и ацетаминофена.

Кеторолак, несомненно, относится к числу самых эффективных НПВП, который широко используется в клинической практике для купирования острых болей. Кеторолак является наиболее мощным ингибитором ЦОГ-1 среди всех НПВП. Однако для этого препарата характерна необычно высокая частота гастроэнтерологических побочных эффектов, которая существенно выше, чем у других НПВП. Кроме того, кеторолак негативно влияет на заживление переломов костей скелета, что также ограничивает сферу его применения даже для краткосрочного купирования острых болей.

С х е м а 1
Действие НПВП и ЦОГ-2 ингибиторов на синтез ТхА2 и PGI2 (24)



С х е м а 2
Алгоритм лечения боли и ревматологической практике



Та б л и ц а 1

Группы ненаркотических анальгетиков в зависимости от селективности к изоферментам ЦОГ
Группы препаратов Пример
Неселективные ингибиторы ЦОГ · НПВП
Селективные ингибиторы ЦОГ-2 · Коксибы (целекоксиб, рофекоксиб, вальдекоксиб, эторикоксиб, лумиракоксиб)
Селективные ингибиторы ЦОГ-3 · Другие (мелоксикам, нимесулид, этодолак)
Селективные ингибиторы ЦОГ-1* · Низкие дозы аспирина

*Блокирует ЦОГ-1-завмсимую агрегацию тромбоцитов, но не обладает противовоспалительной и анальгетической активностью.

Парацетамол, напротив, в ревматологии применяют почти исключительно при умеренных хронических болях у пациентов с остеоартрозом. Очевидно, что показания для назначения НПВП существенно шире, чем для парацетамола. НПВП (включая ингибиторы ЦОГ-2) с успехом применяются при многих воспалительных ревматических заболеваниях (ревматоидный артрит, подагра, спондилоартриты и др.) [3], при которых парацетамол не эффективен. Даже при остеоартрозе анальгетический эффект у стандартных НПВП и ЦОГ-2 ингибиторов более выражен, чем у парацетамола [16]. Предварительные результаты свидетельствуют также о том, что ингибиторы ЦОГ-2 эффективны и при других заболеваниях опорно-двигательного аппарата и не уступают НПВП [23].

Недавно появились данные об отсутствии существенных различий по частоте гастроэнтерологических побочных эффектов у пациентов, получавших парацетамол и НПВП [22]. Фактически при приеме высоких доз парацетамола (4 г/сут) эти осложнения встречались с такой же частотой, как и приеме стандартных доз НПВП. Имеются данные, что ингибиторы ЦОГ-2 реже вызывают поражение ЖКТ, чем парацетамол. Кроме того, оказалось, что прием не только НПВП, но и парацетамола ассоциируется с достоверным увеличением риска артериальной гипертензии [14, 33]. К сожалению, ингибиторы ЦОГ-2 также оказывают нежелательное действие на функцию почек, сходную с таковым у НПВП [39]. Можно предположить, что преимущества парацетамола перед НПВП (и особенно ингибиторами ЦОГ-2) невелики и могут быть ощутимы только у очень "тяжелых" пациентов (с сердечной недостаточностью, неконтролируемой артериальной гипертензией и осложненным "язвенным" анамнезом) пожилого возраста.

Широко изучается вопрос о выборе оптимальной тактики противоязвенной терапии у пациентов с НПВП-индуцированным поражением ЖКТ. Препаратами выбора являются ингибиторы протонной помпы, которые почти полностью вытеснили блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (из-за низкой эффективности) и мизопростол (из-за неудовлетворительной переносимости). Применение ингибиторов ЦОГ-2 не позволяет полностью исключить риск тяжелых осложнений у определенной категории пациентов. Можно полагать, что наиболее оптимальной терапией у этих больных будет сочетанное применение ингибиторов ЦОГ-2 и ингибиторов протонной помпы.

Особое внимание в последние годы уделяется кардиоваскулярной и почечной безопасности ингибиторов ЦОГ-2, сосудистые эффекты которых (подавление синтеза PGI2 и отсутствие действия на синтез тромбоксана (Тх) А2) противоположны действию аспирина в низких дозах (подавление ТхА2 и отсутствие влияния на продукцию PGI2) и, исходя из теоретических предпосылок, могут приводить к усилению тенденции к гиперкоагуляции [22] (см. рис. 1). На основании мета-анализа результатов клинических испытаний целекоксиба и рофекоксиба был сделан вывод, что кардиоваскулярные осложнения являются класс-специфическими побочными эффектами ЦОГ-2 ингибиторов [28]. Однако это не нашло подтверждения в процессе дальнейших исследований.

Т а б л и ц а 2
Относительный риск (ОР) тяжелых гастроэнтерологических побочных эффектов (кровотечение, перфорация, обструкция) на фоне приема кеторолака и других НПВП.
Препарат
Исследования
G. Traversa и соавт. [ 37 ] F. Menniti-Ippolito и соавт. [ 28 ] L. A. Garsia-Rodrigues и соавт. [ 19 ]
Кеторолак 4,9 8,3 24,7
Диклофенак 1,7 3,8 2,7
Напроксен 1,1 5,3
Нимесулид 1,2 2,1 4,4
Пироксикам 1,1 7,0 9,5
Кетопрофен 4,1 3,2
Теноксикам 4,3
Индометацин 5,5
Ибупрофен 2,1
Другие НПВП 1,3 2,9 2,9

Следует подчеркнуть, что данные, касающиеся связи между приемом стандартных НПВП, ингибиторов ЦОГ-2 и риском кардиоваскулярных осложнений, остаются весьма противоречивыми [21, 36|. В настоящее время пациентам, принимающим НПВП (независимо от их ЦОГ-селективности), которые имеют кардиоваскулярные факторы риска, рекомендуется профилактическое назначение низких доз аспирина [8]. При выборе НПВП необходимо учитывать, что некоторые из них (например, ибупрофен и индометацин) обладают способностью отменять "антитромботический" эффект низких доз аспирина [11, 26], в то время как другие (кетопрофен, диклофенак), а также "селективные" ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб, рофекоксиб) и парацетамол не проявляют этот эффект [22, 30, 38].

Поскольку низкие дозы аспирина могут вызывать развитие тяжелых осложнений со стороны ЖКТ [15], возникает вопрос о преимуществах ингибиторов ЦОГ-2 перед "стандартными" НПВП у пациентов, вынужденных принимать низкие дозы аспирина. Однако результаты недавних исследований свидетельствуют о тенденции к снижению частоты, как симптоматических побочных эффектов, так и тяжелых осложнений со стороны ЖКТ на фоне лечения ингибиторами ЦОГ-2 по сравнению со стандартными НПВП [37] (табл. 2).

Таким образом, фармакотерапия боли продолжает оставаться трудным разделом фармакотерапии заболеваний человека. Внедрение ингибиторов ЦОГ-2, с одной стороны, сделало лечение более безопасным, с другой стороны - привлекло внимание к ряду аспектов противовоспалительной и анальгетической терапии НПВП (см. схему 2). Мы надеемся, что новые данные о положительных и отрицательных свойствах НПВП и парацетамола позволят врачам оказывать более квалифицированную помощь пациентам с болями различной природы и избежать ошибок, которые могут привести к нежелательным последствиям для здоровья и даже жизни пациентов.



Ссылки по теме:

Проблемы безопасности при самолечении болевого синдрома
Актуальная проблема послеоперационного периода
Анальгетическая терапия в ревматологии

Важная Медицинская Информация:

  • Всемирная Организация Здравоохранения, на основании анализа огромного мирового опыта, а также, признавая затратность и бесперспективность медикаментозных методов лечения, признала необходимость скорейшей интеграции методов народной и нетрадиционной медицины в систему здравоохранения всех стран. Согласно рекомендациям ВОЗ, одной из основ медицины на современном этапе должна стать рефлексотерапия.
  • Российскими учеными разработан принципиально новый немедикаментозный способ защищаты от болезней! Это Динамическая электронейростимуляция (ДЭНС) - новое слово в современной рефлексотерапии. Терапия проводится аппаратами серии Дэнас и ДиаДэнс .
  • Широкие возможности, безопасность, простота, отсутствие противопоказаний и эффективность приборов семейства «ДЭНАС», которыми проводится терапия, сделали их настоящим бестселлером наших дней! Более миллиона людей взяв на вооружение новый метод уже научились пользоваться приборами и теперь не зависят от врачей, успешно управляя своим здоровьем сами!
  • Наша миссия - пропаганда здорового образа жизни, поэтому мы создали для Вас электронный курс «Новая эра на пути к здоровью». В нем – бесценная информация для тех, кто не желает жить в страхе перед болезнью, кто хочет твердо стоять на ногах, быть здоровым и счастливым!
Форма подписки на электронный информационный курс
"Новая эра на пути к здоровью"

Ваше имя :
Ваш email :
  • Вся продукция имеет необходимые лицензии и сертификаты. Метод ДЭНС-терапии зарегистрирован Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Министерством здравоохранения) Российской Федерации № ФС-2005\004 от 04.03.2005 года.
Навигация

Боль
Оглавление

Лицевые боли Абдоминальные боли Нейрогенные боли Боли в спине Мигрень Головные боли Боль. Что с ней делать? Статьи о боли

Информационный курс
Многим россиянам уже сегодня стал доступен новый немедикаментозный способ управления собственным здоровьем...

Хотите быть в курсе? – узнайте все подробности из нашей электронной рассылки...

Форма подписки:
Ваше имя:
Ваш email:
подробнее ...

Гарантия конфиденциальности:
Ваш email не будет передан никогда и никому.
Он используется только в рамках данной рассылки.
Центр ДЭНС терапии
Центр ДЭНС терапии
"ПроДЭНАС"


Бесплатный звонок по России:
8-800-555-333-6

(консультации, заказы)

Москва:
(495) 228-1455
manager@prodenas.ru
Адрес: Москва,
ст.м."Сокольники"
Леснорядский пер., д.18, стр.7/2-я
(территория Аргументы и Факты)
смотреть на карте

С-Петербург:
(812) 334-3336
(812) 635-8309

manager@prodenas.ru
Адрес: С-Петербург,
ст.м."Петроградская"
ул.Льва Толстого,
д.7 оф.109.
смотреть на карте


Украина, Киев:
(044) 587-9369
(093) 692-5886
ул. Л.Толстого, 10
http://denas.com.ua/
skype: lismedia
Сергей Кустовский

Письмо администраторам Обращение в службу поддержки Регистрация покупателя Компьютерная диагностика состояния организма Информация о ДЭНС терапии Новости ДЭНС терапии Прайс-лист
игры винкс для девочек
Центр ДЭНС-терапии
ПроДэнас
Москва: (495) 228-1455
С-Петербург: (812) 334-3336, 635-8309
Регионы России: 8-800-555-333-6

Навигация:


Главная
Новости ДЭНС терапии
Интернет Магазин
Контакты

Аппараты ДЭНС:
Аппарат Дэнас
Хит Аппарат ДиаДэнс-Космо
Хит Аппарат ДиаДэнс-ПКМ
Хит Аппарат ДиаДэнс-Кардио
New Дэнас Вертебра

Аксессуары:

ДЭНС-аппликатор
ДЭНС - очки
Массажные электроды


Динамическая Электро Нейро
Стимуляция (ДЭНС-терапия):

Что такое ДЭНС - терапия
Что лечит ДЭНС - терапия
Статьи о ДЭНС терапии
Противопоказания для ДЭНС
videorulet

Всероссийский центр ДЭНС-терапии "ПроДэнас"
(495) 228-1455, (812) 334-3336